Предлежание плаценты

Предлежание плаценты – это разновидность патологии течения беременности, которая по мере увеличения срока может пройти самостоятельно. В МКБ-10 предлежание плаценты обозначается кодом О-44. Классификация О-44.0 и О-44.1 уточняет характер течения патологии – без кровотечения или с кровотечением.

Что такое предлежание плаценты

Плацента – это временный орган внутренней секреции, также называют детским местом или последом. Присутствует у каждой женщины во время беременности и выполняет важную функцию – жизнеобеспечение плода. Плацента принимает непосредственное участие в процессе циркуляции биологических веществ между будущей мамой и ребенком.

В норме плацента формируется к завершению первого триместра беременности. До этого времени жизнеспособность эмбриона поддерживается гормональным фоном беременной женщины и активностью желтого тела (временной железы, которая формируется в яичнике после овуляции). Детское место формируется из зародышевой оболочки плода и переходит в пуповину, которая связывает ребенка с будущей мамой. Плацента функционирует на протяжении всего срока беременности и выходит из женских половых путей во время родов, после ребенка. В среднем, рождение плаценты происходит в течение одного часа после родов, в их завершающем периоде.

Предлежание плаценты – это патология, при которой детское место располагается в нижнем сегменте детородного органа и полностью или частично перекрывает выход из него (внутренний зев). Частота встречаемости составляет около 30% среди всех случаев беременности. Зачастую плацента мигрирует на протяжении всего гестационного срока и способна подняться во втором и третьем триместре. К завершению срока беременности предлежание плаценты подтверждается только у 2% женщин.

Классификация предлежания плаценты

Классификация предлежания плаценты  по месту локализации в полости матки:

• Полное предлежание. Характеризуется абсолютным перекрытием внутреннего зева полости детородного органа. Является самым распространенным вариантом. Требует тщательного медицинского контроля, поскольку полное предлежание плаценты сопряжено с высокими рисками. Зачастую не поддается коррекции, а родоразрешение происходит путем кесарева сечения.
• Боковое предлежание. Характеризуется частичным перекрытием внутреннего зева полости матки. Встречается реже, чем полное перекрытие. Нередко сопровождается прорывными кровотечениями и имеет высокий риск преждевременного отслоения детского места.
• Краевое предлежание. Характеризуется расположением детского места на боковой стенке детородного органа. Как правило, не проявляет себя и редко приводит к осложнениям. Имеет благоприятный прогноз, поскольку в большинстве случаев плацента поднимается выше в полости матки.

Также в гинекологии используется упрощенная система классификации предлежания плаценты во время беременности: центральное или полное, частичное или неполное.

Особое внимание при классификации предлежания плаценты уделяют расстоянию расположения края плаценты от внутреннего зева. Если детское место находится на расстоянии 7 см или меньше от внутреннего зева, то говорят о низком прикреплении плаценты. Оценку данного параметра выполняют на сроке 35-37 недель. Известно немало случаев, когда плацента перекрывала внутренний зев, а к 37 недели беременности заметно поднималась, что позволяло выполнить родоразрешение естественным путем.

На небольшом сроке беременности предлежание плаценты еще не считается завершающим диагнозом. Заключительный диагноз и оценка прогноза выставляются ближе к родам.

Причины предлежания плаценты во время беременности

Достоверно назвать причины предлежания плаценты у женщин во время беременности не удается. Многочисленные исследования и опыт наблюдения за развитием патологии и миграцией плаценты позволяет назвать лишь факторы риска, которые повышают вероятность низкого расположения последа. Совокупность факторов риска классифицируется на две подгруппы: материнские и плацентарные патологии.

• Материнские причины предлежания плаценты – это различные состояния организма будущей мамы, которые способствуют низкому закреплению последа. К таковым относят многократные роды и аборты, возраст старше 35 лет, поздняя первая беременность, заболевания органов малого таза.
• Плацентарные причины предлежания плаценты – это совокупность патологий детского места, которые развиваются в результате нарушений прикрепления, формирования зародыша. К таким относятся генетические аномалии, наследственные заболевания, анатомические нарушения формирования матки и придатков.

Плацентарные причины предлежания плаценты встречаются гораздо чаще, чем материнские. Предрасполагающими факторами низкого прикрепления последа являются:

• наличие рубцов на стенке матки;
• оперативные вмешательства в анамнезе;
• экстракорпоральное оплодотворение;
• многоплодная беременность;
• хирургические вмешательства, проведенные в лечебных и диагностических целях;
• хронические воспалительные процессы слизистой матки;
• инфекции половых путей;
• новообразования на стенках матки;
• экстрагенитальные заболевания.

Симптомы предлежания плаценты при беременности

Признаки предлежания плаценты у женщин обычно отсутствуют. Как правило, проблема выявляется во время очередного скринингового обследования.

Основным признаком низкого прикрепления последа являются кровянистые выделения из половых путей. Кровотечения вызваны нарушением целостности сосудистой ткани, а повреждение сосудов происходит при незначительном смещении плаценты.

Если предлежание плаценты неполное, то в 1 и 2 триместрах обычно кровотечения не наблюдаются. Симптомы появляются в третьем триместре, а точнее, в последние недели беременности. Эта закономерность обусловлена активным увеличением полости матки в этот период.

При предлежании плаценты у беременной женщины кровотечения имеют ряд отличительных особенностей от кровотечений, вызванных другими патологиями:

• не сопровождаются болевым синдромом;
• не вызывают повышенный маточный тонус;
• появляются, не зависимо от физических нагрузок;
• часто развиваются утром после ночного сна;
• повторяются неоднократно во время беременности;
• кровь имеет ярко-алый оттенок, поскольку не успевает свернуться.

Объем кровотечения при предлежании плаценты зависит от степени отслоения детского места и объема нарушения целостности сосудов.

В чем опасность предлежания плаценты при беременности

Основной опасностью при предлежании плаценты являются регулярные обильные кровотечения. Они требуют оказания экстренной помощи, поэтому промедление или пренебрежение плохим самочувствием может грозить потерей беременности или даже летальным исходом.

В соответствии с объемом кровотечения при предлежании плаценты предусмотрена классификация осложнений по степени:

• первая или легкая – сопровождается потерей циркулирующей крови в объеме не более 15% с сохранением показателя гемоглобина выше 100 г/л;
• вторая или среднетяжелая – сопровождается потерей циркулирующей крови в объеме до 25%, на фоне чего происходит падение гемоглобина до 80 г/л и одновременное снижение кровяного давления с развивающейся тахикардией;
• третья или тяжелая – сопровождается потерей циркулирующей крови в объеме более 35%, на фоне чего развиваются симптомы анемии, а показатель гемоглобина может достигать 60 г/л;
• четвертая или крайне тяжелая – сопровождается обильной кровопотерей в объеме выше 35%, тахикардией, выраженными признаками снижения гемоглобина менее 60 г/л, нарушением сознания и функции сердечнососудистой системы.

При обильной кровопотере у женщины развиваются признаки анемии, обезвоживание, нарушается процесс обеспечения организма кислородом. Промедление грозит гипоксией и отеком мозга, инвалидизацией или летальным исходом. Как правило, по мере усиления кровотечения и увеличения объема потерянной крови нарушается процесс ее свертываемости.

К другим осложнениям предлежания плаценты относят:

• необходимость досрочного родоразрешения;
• экстирпацию матки;
• изменение положения плода;
• затяжные роды;
• преждевременное нарушение целостности плодных оболочек;
• инфицирование;
• асфиксию плода;
• фетоплацентарную недостаточность;
• гестоз;
• приращение плаценты (в случае наличия рубца на полости матки).

Осложнения предлежания плаценты после родов

Ошибочно полагать, что опасность предлежания плаценты присутствует только во время беременности. После родов у женщины сохраняется риск осложнений. Как правило, послеродовые осложнения связаны с возможностью развития обильного кровотечения. Матка является мышечным органом и после отделения детского места в норме должна сократиться. Обычно послеродовое кровотечение останавливается в течение двух часов, но не более. В дальнейшем у женщины начинаются послеродовые выделения другого характера – лохии.

При послеродовом осложнении в результате предлежания плаценты у женщин развивается обильное кровотечение, которое не может прекратиться самостоятельно и требует экстренного вмешательства врачей. Если медикам не удается остановить послеродовое кровотечение, спешно принимают решение о необходимости удаления матки. Экстирпация детородного органа позволяет остановить кровопотерю и сохранить жизнь новоиспеченной маме.

Редким, но довольно опасным послеродовым осложнением предлежания плаценты является развитие синдрома Шихана. Патология представляет собой постепенное разрушение гипофиза, которое начинается в результате снижения объема поступающего в мозг кислорода. При отсутствии медицинской помощи данный процесс становится необратимым.

Диагностика при предлежании плаценты

Низкое расположение плаценты может никак не проявлять себя. Обычно женщина узнает о своем диагнозе неожиданно во время очередного УЗИ. Также врач может заподозрить проблему по имеющимся жалобам на кровянистые выделения. Но и в этом случае для определения причины кровотечения врач назначает ультразвуковое исследование органов малого таза. УЗИ матки при беременности является самым доступным, простым, быстрым и высокоточным методом диагностики предлежания.

По показаниям врач назначает оценку показателей здоровья плода, а также дополнительные методы диагностики для женщины.

Ведение беременности у женщин с предлежанием плаценты

Если у будущей мамы выявили предлежание плаценты, врач оценивает возможные риски и показатели состояния здоровья.

При неполном и неосложненном предлежании плаценты за женщиной тщательно наблюдают на протяжении второго триместра. Обычно назначается большее количество УЗИ, чем это показано женщинам без предлежания. УЗИ позволяет выполнять мониторинг за поведением детского места и оценивать вероятность осложнений.

Если проблема обнаружена в третьем триместре или после завершения второго триместра плацента по-прежнему перекрывает внутренний зев, будущую маму инструктируют о том, что в случае развития кровотечения необходимо в течение 5-10 минут приехать в медицинское учреждение. Лучше при этом воспользоваться услугами неотложной помощи. Если женщина с предлежанием плаценты в третьем триместре беременности проживает в отдаленных районах и не имеет возможности доехать до больницы в короткий промежуток времени, рекомендуется госпитализация. Если во время всего гестационного срока у будущей мамы был хотя бы один эпизод кровотечения из-за предлежания плаценты, показана госпитализация. «На сохранение» могут положить до самого момента родов.

Неосложненные случаи предлежания плаценты без кровотечения позволяют выбрать выжидательную позицию и наблюдать за состоянием женщины до 37 недели. В дальнейшем собирают консилиум и решают вопрос по поводу тактики ведения родов.

Лечение предлежания плаценты

Специфической тактики лечения предлежания плаценты не предусмотрено. Методика коррекции определяется характером и тяжестью течения симптомов предлежания.

Общие рекомендации беременной женщине при предлежании плаценты:

• полностью исключить половые контакты;
• отказаться от физических нагрузок и тяжелой работы;
• избегать стрессов;
• не поднимать тяжести;
• нормализовать питание;
• проводить профилактику запоров.

При предлежании необходимо проводить профилактику маточных кровотечений. При развитии кровотечения рекомендуется соблюдать постельный режим и абсолютный покой. По показаниям назначается медикаментозное лечение, направленное на снижение сократительной активности матки и нормализацию кровообращения в плаценте.

Роды при предлежании плаценты

Если к завершению третьего триместра беременности положение плаценты в матке не изменилось и детское место по-прежнему находится вблизи внутреннего зева, врачи рекомендуют кесарево сечение. Если у женщины плацента поднялась выше, то диагноз снимается, а роды проходят естественным путем при отсутствии других противопоказаний.

Показания для кесарева сечения при предлежании плаценты:

• полное перекрытие внутреннего зева;
• внезапное маточное кровотечение;
• многоплодная беременность;
• первые роды после 35 лет;
• многоводие;
• неправильное положение плода;
• узкий таз.

Естественные роды при предлежании плаценты допустимы, если:

• детское место не полностью перекрывает внутренний зев;
• в течение беременности не было ни одного эпизода маточного кровотечения;
• у женщины хорошие показатели здоровья;
• анализы крови показывают хорошую свертываемость;
• отсутствуют экстрагенитальные патологии;
• у плода головное предлежение.

Послеродовой период

В послеродовом периоде женщинам с предлежанием плаценты требуется особое наблюдение. При таких показателях есть высокий риск развития маточного кровотечения. Поэтому в течение первых двух часов после родоразрешения женщина остается в родильном зале или палате интенсивной терапии. Рекомендуется поместить на нижний отдел живота сухой лед для повышения сосудистого тонуса и сокращения периода кровотечения. При необходимости назначаются медикаменты, усиливающие сократительную активность матки.

У женщин с предлежанием плаценты высок риск инфицирования во время родов, поэтому в послеродовом периоде им показана антибактериальная терапия. Антибиотики также назначаются в случае проведения кесарева сечения.

Прогноз

Перспектива течения беременности и родов при предлежании плаценты определяется индивидуально и во многом зависит от характера патологии. Немаловажное значение имеет своевременная диагностика и адекватность назначенного лечения. В большинстве случаев прогноз благоприятный.

Специфической профилактики предлежания плаценты не существует. Для снижения рисков осложнения беременности специалисты рекомендуют осознанно подойти к процессу планирования и ведения беременности, регулярно обследоваться и посещать врача, вовремя проходить назначенные УЗИ.